Gérontopsychiatrie : Neuropsychologie et troubles psychiatriques
Dr Fabrice Lorin
Psychiatre PH au CHU Montpellier
Le discours commun affirme que La Raison augmente avec l’âge
- Faux!
- Les délires et les dépressions augmentent avec l’âge
- Les suicides augmentent avec l’âge
TROUBLES ANXIEUX ET DÉPRESSIFS CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Remarquons tout d’abord la profonde méconnaissance des problèmes psychiatriques chez le sujet âgé
- Plaintes somatiques au premier plan
- Difficultés de verbalisation de la souffrance émotionnelle
- Pathologies médicales associées
- Banalisation des plaintes : ” C’est normal vu son âge et son état …. “
Rappel épidémiologique :
- La dépression affecte 5 % des enfants prépubères
- 10 à 15 % des adolescents
- 20 % des adultes
- 25 % des âgés de plus de 65 ans
- Le taux de dépression augmente avec l’âge.
- La dépression est donc très fréquente chez les personnes âgées
- mais elle est trop souvent mésestimée et sous diagnostiquée
- L’expression sémiologique est particulière,
- l’attitude médicale face aux personnes âgées peut perdre en objectivité.
LES ÉTATS DÉPRESSIFS MAJEURS ASPECTS CLINIQUES
Dépression majeure et sujet âgé
- Trouble psychiatrique le plus fréquent
- Prévalence : 10-15 %
- Risque de suicide croissant avec l’âge
- Aggrave les problèmes médicaux associés
- Sous-diagnostiquée et sous-traitée
Facteurs liés au vieillissement
- Changements de personnalité
- Changements du niveau d’activité, mise à la retraite
- Isolement socio-affectif, veuvage
- Décalage des valeurs, approche de la fin de vie
- Perte d’autonomie plus que maladies associées
- Modifications biologiques et endocriniennes
- Problèmes cérébro-vasculaires
- Phénomènes démentiels et dégénératifs
- Associations médicamenteuses multiples
Dépression : variabilité des définitions
- Présence de symptômes dépressifs
- Existence d’un syndrome dépressif selon les critères diagnostiques du DSM IV ou de la CIM 10
- Atteinte d’un score seuil sur une échelle d’évaluation de la dépression
–Hétéro-évaluation : MADRS, HAM-D
–Auto-évaluation : Beck, HAD
Quelles différences entre une dépression majeure et une « déprime » ? La dépression est un trouble de l’humeur permanent : tristesse, absence de plaisir anhédonie, de motivation, diminution d’intérêt ou d’énergie
Trouble de l’humeur durable (≥ 2 semaines) et qui se pérennise dans le temps
Dépression majeure ou ” déprime “?
- Un trouble de l’humeur dont le retentissement fonctionnel s’observe sur:
–Les activités quotidiennes, sociales et/ou familiales
–Les 4 activités physiologiques de base: sommeil, appétit , sexualité , motricité
Particularités sémiologiques de la dépression chez le sujet âgé
- Plutôt que la clinique, ce sont surtout la présentation et l’expression somatique qui prédominent.
- Trois signes majeurs: l’asthénie, les troubles du sommeil et les troubles de l’appétit sont au-devant de la scène clinique.
- Les plaintes subjectives psychiques comme la tristesse, la souffrance morale et l’envie de mourir sont au second plan.
- C’est l’interrogatoire et l’examen clinique qui devront les rechercher.
- Trouble de l’humeur parfois masqué par l’irritabilité, l’agressivité, l’hostilité ou l’opposition
- Plaintes cognitives fréquentes : asthénie, fatigue, troubles de la mémoire et/ou de la concentration
- Anxiété souvent manifestée par l’agitation ou les plaintes somatiques (douleur, hypochondrie)
- Insomnie à interpréter en fonction de l’altération physiologique du sommeil due à l’âge
ð Toujours interroger un déprimé sur ses idées suicidaires
- Idées noires, des pensées concernant la mort ?
- Sentiment que la vie ne vaut plus la peine d’être vécue, sentiment de désespoir , voire d’inutilité ?
- Idées suicidaires : sont-elles passagères, obsédantes, intenses, angoissantes ?
- Capacité à résister aux idées suicidaires ?
- Existence d’une planification, tentatives de passage à l’acte ?
- Moyens à disposition, isolement ?
- le 1/3 des 12 000 morts par suicide par an en France concerne les personnes âgées de plus de 65 ans
- surtout les hommes, en milieu rural, au domicile.
- Cinq signes évocateurs : l’isolement social, le tempérament impulsif, l’alcoolisation, la dépression, l’hostilité.
- L’interrogatoire doit donc évaluer les idées de suicide et contrairement à ce que l’on pense, les personnes âgées répondent facilement à cette question.
Les principaux facteurs de risque suicidaire
- Sexe masculin
- État dépressif majeur, mélancolie
- Scénario précis de réalisation
- ATCD de TS ou de conduites impulsives et/ou agressives
- Alcoolisme, toxicomanie (plus rare en gérontopsychiatrie)
- Perte récente, absence de soutien socio-affectif
- Placement depuis un mois en Maison de retraite ou EHPAD
ð Une hospitalisation peut permettre d’éviter un passage à l’acte.
Caractéristiques neuropsychologiques des états dépressifs majeurs
- Pas de perturbation du rappel immédiat
- Difficultés attentionnelles dans les épreuves d’attention divisée, ralentissement
- Perturbation de la mémoire explicite et de la résolution de tâches cognitives complexes
- Pas de perturbation de la mémoire implicite
- Difficultés dans le rappel différé et dans les épreuves demandant un effort cognitif continu (fatigabilité)
Les formes cliniques de la dépression chez le sujet âgé
- Dépression mélancolique et/ou délirante : Idées hypochondriaques, incurabilité, culpabilité, persécution, jalousie, négation d’organes (Syndrome de Cottard)
- Dépression dans le cadre d’un trouble bipolaire
- Dépression unipolaire dans le cadre de troubles anxieux névrotiques
- Dépression tardive évoquant une étiologie organique
- Syndrome de glissement : asthénie, altération de l’état général, mutisme, refus de nourriture, opposition passive ou active
Imagerie cérébrale :
- Hyperdensités de la substance blanche sous-corticale et lésions des ganglions de la base
- Diminution de métabolisme globale ou localisée aux régions cingulaires et préfrontales
Etats dépressifs majeurs et pathologies somatiques
- Troubles endocriniens (Hypothyroïdie)
- Cancers (Pancréas, leucémies)
- Etats de dénutrition (très fréquent chez les personnes âgées restées isolées au domicile)
- Maladie de Parkinson
- Maladie d’Alzheimer ou autres démences
- Apnées obstructives du sommeil: SAOS
- Médicaments (Antihypertenseurs)
- Troubles cérébro-vasculaires
Dépression majeure : une thérapeutique difficile
- L’observance du traitement : les estimations oscillent entre 30 à 50% des patients français qui ne respectent pas les ordonnances…
- 30% ne répondront pas à un premier traitement par les antidépresseurs
- 20% évolueront sur un mode chronique
- 2-3 % aboutiront à un suicide
- Elles aggravent notablement le pronostic des maladies organiques associées
Traitement des dépressions majeures
- Antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou mixtes IRSNA (sérotonine et noradrénaline)
- Psychothérapies cognitives ou dynamiques
- Electro-convulsivo thérapie (Electrochocs)
- Stimulation magnétique transcranienne
Caractéristiques de l’activité thérapeutique des antidépresseurs
- Les antidépresseurs ne sont efficaces que dans les états dépressifs majeurs
- Leur efficacité ne se fait sentir qu’après 10 à 20 jours de traitement et elle ne sera complète qu’à 12 semaines surtout chez le sujet âgé
- Leur activité est uniquement symptomatique et le traitement doit être maintenu au minimum 6 mois pour éviter le risque de rechute
- Une inversion de l’humeur (excitation maniaque ) est possible
DÉPRESSION ET DÉTERIORATION COGNITIVE
Facteurs d’altération cognitive dans la dépression
- La pathologie dépressive : ralentissement, anxiété, ruminations dépressives
- Les altérations cognitives mineures (MCI) liées à l’âge
- Un processus démentiel débutant
- Les traitements en cours
–Anticholinergiques
–Benzodiazépines
–Sédatifs du SNC
Dans les dépressions associées à des altérations cognitives
- L’amélioration de la dépression peut s’accompagner d’une disparition des troubles cognitifs
- Les troubles cognitifs peuvent persister mais rester stables après disparition des symptômes dépressifs
- Le risque de développement ultérieur d’une démence est augmenté
Dépression, MCI (Mild cognitive impairment) et démence
- 15-30% des sujets âgés présentent des symptômes dépressifs significatifs
- 17-23% des sujets âgés non déprimés présentent des altérations cognitives non démentielles
- Les dépressions tardives et les altérations cognitives mineures sont deux facteurs indépendants mais qui augmentent le risque d’évolution démentielle
La dépression, facteur de risque pour la maladie d’Alzheimer ?
- Des antécédents de dépression majeure pourraient être liés au risque d’apparition ultérieure de la maladie (Mais les études sont contradictoires)
- Le rôle du cortisol et celui de facteurs vasculaires ont été avancés
- La dépression précède souvent l’apparition des premières altérations cognitives
Eléments cliniques en faveur de l’origine vasculaire d’une dépression
- Absence d’antécédents dépressifs
- Début rapide sans cause apparente
- Peu d’idéations dépressives, apathie, ralentissement psychomoteur objectif
- Facteurs de risque cardiovasculaires
- Lésions de la substance blanche à l’IRM
- Absence de réponse aux antidépresseurs
- Antécédents d’accidents vasculaires AVC, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète
Eléments cliniques en faveur de l’origine neurodégénérative d’une dépression
- Début progressif sans facteur déclenchant
- Absence de plaintes concernant les difficultés cognitives
- Absence d’antécédents personnels ou familiaux de troubles anxieux ou dépressifs
- Présence de troubles des fonctions supérieures autres que ceux de la concentration ou de la mémoire (aphasie, agraphie, acalculie)
- Anomalies aux examens d’imagerie cérébrale : IRM cérébrale et scintigraphie cérébrale
Penser aux effets cognitifs des médicaments anticholinergiques
- Egalement responsables de sécheresse buccale, constipation, tachycardie, sueurs, difficultés d’accommodation visuelle
- Catégories de médicaments en cause :
–Antidépresseurs tricycliques
–Neuroleptiques de première génération
–Certains antiparkinsoniens
–Certains antihistaminiques
–Certains antispasmodiques
Possibilité d’apparition tardive de complications des benzodiazépines
- Liées principalement à un ralentissement de leur élimination
- Mais aussi à une augmentation de sensibilité de leurs récepteurs
- Elles peuvent être cause :
–De troubles cognitifs notamment mnésiques
–De fatigue chronique de somnolence diurne
–De chutes ou d’incoordination motrice
Psychiatry in the elderly R.Jacoby & C.Oppenheimer, 2003 : En résumé, la dépression des sujets âgés est souvent associée avec des altérations cognitives mineures qui vont subsister chez une minorité d’entre eux ou être le signe avant-coureur d’une démence irréversible . En pratique, les patients déprimés présentant des altérations cognitives objectivables (MMS < 24) devront de ce fait être suivis après guérison de leur dépression du fait de leur risque accru d’évolution démentielle
CLINIQUE DES TROUBLES ANXIO-NÉVROTIQUES
Névroses ou troubles anxieux ?
- Psychonévroses (Freud) : La théorie psychodynamique envisage :1) Des mécanismes psychopathologiques spécifiques 2) Des facteurs prédisposants de personnalité 3) Des syndromes cliniques caractéristiques
- Psychasthénie (Janet) : Autre théorie intégrative mais dans une perspective “neuropsychologique”
- Troubles anxieux (DSM, CIM): Description essentiellement syndromique et symptomatique
Classification DSM IV des troubles anxieux
- Trouble panique avec ou sans agoraphobie
- Phobies spécifiques
- Phobie sociale
- Trouble obsessionnel-compulsif
- État de stress post-traumatique
- État de stress aigu
- Anxiété généralisée
Les troubles anxieux du sujet âgé
- Moins fréquents que chez l’adulte jeune
- Prévalence de 10%
- Fréquente association aux troubles dépressifs
- Se manifestent surtout par l’anxiété généralisée et l’agoraphobie
- Les plaintes cognitives, la fatigue, les troubles fonctionnels, sont les symptômes d’appel les plus fréquents
Symptômes somatiques de l’anxiété
- Cardiovasculaires :
–Palpitations, tachycardie
–Douleurs précordiales
–Augmentation de la pression artérielle
- Respiratoires
–Dyspnée, sensation d’étouffement
–Pesanteur thoracique
–Bâillements, soupirs
–Hyperventilation, hyperpnée
- Neurologiques :
–Sensations vertigineuses
–Céphalées, maux de tête, douleurs musculaires
–Paresthésies, fourmillements des doigts et extrémités, modifications sensorielles
–Insomnie, sommeil superficiel
–Difficultés de concentration ou de mémoire
–Dépersonnalisation, déréalisation
–Hypervigilance, fatigue
–Tremblements
- Digestifs :
–Difficultés de déglutition, dysphagie
–Douleurs épigastriques ou abdominales
–Diarrhées, aérophagie, bouche sèche
–Épreintes, ténesme tension anale
- Autres
–Polyurie
–Sueurs
–Rougeur, pâleur
–Hyperthermie
Les autres symptômes de l’anxiété
- Psychologiques : appréhension, anticipation anxieuse d’un malheur à venir, inquiétude, tension corporelle et psychique, peur, irritabilité, impatience, angoisse, panique
- Comportementaux : Inhibition, agitation, maladresse, fuite, évitement, compulsions (rituels, manies, recherche de réassurance d’aide ou de sédation, alcoolisation), agressivité
Les aspects cognitifs de l’anxiété
- Corrélation négative entre l’intensité de la symptomatologie anxieuse et les performances cognitives
- Atteinte préférentielle de la mémoire de travail (court-terme) liée aux troubles attentionnels
- Difficultés de concentration liées aux intrusions incontrôlables de pensées anxiogènes (obsessions, inquiétudes)
La crise de panique
La crise d’angoisse ou de panique
- Début brutal sans raison apparente ; parfois nocturne ; intensité maximale en quelques minutes ; limitée dans le temps
- Symptômes somatiques au premier plan entraînant des consultations d’urgence : douleurs, étouffement, malaise, vertiges
- Chez le sujet âgé : agitation, demande d’aide urgente, augmentation de TA
- Cognitions marquées par un catastrophisme, sentiment de perte de contrôle, de danger imminent
- Comportements pathologiques de fuite, d’évitement ou de réassurance
- Modifications perceptuelles visuelles, auditives, temporelles, sensations de déséquilibre ou de perte des repères, déréalisation, dépersonnalisation
Le trouble panique est
- Début brutal, le plus souvent entre 25-35 ans
- Répétition de crises de panique spontanées avec apparition secondaire :
–D’une anxiété anticipatoire de nouvelles crises
–D’une anxiété focalisée sur certaines situations où le patient craint de se retrouver seul, de faire un malaise ou de perdre le contrôle
- Évolution fluctuant dans le temps
- Forme mineure : « la spasmophilie » des années 80…
Situations phobogènes chez les agoraphobes
- Conduite automobile
- Magasins, centres commerciaux, cinéma
- Avion, transports en commun
- Etre seul ou loin d’un pôle de sécurité
- Etre dans la foule ou faire la queue
- Etre enfermé ou loin d’une sortie
- Ponts, tunnels, escaliers roulants, ascenseurs
- Grands espaces, vide, hauteurs
- Coiffeur, dentiste, médecin, hôpital
Quelques phrases de phobiques parfois célèbres :
- Pascal : l’immensité des espaces infinis m’effraie (agoraphobie)
- Qui fuis-je ?
- La peur d’être coincé… me coince
- J’aimerai des voyages sans trajets
- Jean-Jacques Rousseau : « partout je suis intimidé, retenu par quelque obstacle ; mon désir croit avec ma honte et je rentre enfin comme un sot dévoré de convoitise et n’ayant osé rien acheter » (phobie sociale)
Trouble panique et agoraphobie chez le sujet âgé
- Troubles secondaires aux évènements de vie marquants et/ou à leur répétition: Retraite, deuils, hospitalisation, déménagement, agressions
- Troubles secondaires à des affections médicales: Coronaropathies, troubles neurologiques, anesthésies, pathologies ostéo-articulaires (Phobie de la marche)
Anxiété secondaire aux évènements de vie et traumatismes
Pathologies post-traumatiques : définitions CIM et DSM
- Le sujet est témoin ou victime d’un événement impliquant une menace réelle ou virtuelle de mort, de blessure importante ou d’atteinte majeure à son intégrité corporelle ou psychologique
- Deux formes sont identifiées :
–Une réaction immédiate : le stress aigu (2-30 jours)
–Une forme chronique, parfois retardée, l’état de stress post-traumatique (Plus de 30 jours) PTSD Post Traumatic Stress Disorder
Ecole française psychiatrique classique :
- Névrose traumatique: traumatisme psychique sans lésion somatique
- Névrose post-traumatique: traumatisme psychique + lésions corporelles (déportés, rescapés avalanche, AVP…)
Symptômes dissociatifs observés dans les états aigus de stress
- Confusion, sidération, errance
- Sentiment d’engourdissement, d’anesthésie, de détachement, passivité
- Atténuation ou disparition des réponses émotionnelles
- Amnésie totale ou sélective de l’événement
- Déréalisation, dépersonnalisation
Aspects cliniques des pathologies post-traumatiques
- Symptômes dissociatifs propres au stress aigu
- Reviviscences, syndrome de répétition
- Hyperréactivité aux stimuli évoquant le traumatisme (absence d’extinction des réponses conditionnées) et évitement
- Hypervigilance, état d’alerte avec sursaut, insomnie
- Tendance à revivre le traumatisme sous forme essentiellement sensorielle et émotionnelle
Autres conséquences psychiatriques possibles d’un traumatisme psychique
- Etat dépressif majeur
- Trouble panique
- Trouble phobique
- Anxiété généralisée
- Trouble de l’adaptation (Trouble réactionnel)
L’anxiété chronique pathologique
Etats d’anxiété chronique chez le sujet âgé
- Le plus fréquent : l’anxiété généralisée
- Le plus invalidant : le trouble obsessif-compulsif (TOC)
- Les troubles phobiques et la phobie sociale, habituellement présents depuis l’adolescence
L’anxiété généralisée
- Évolution chronique (> 6 mois)
- Début à l’âge adulte, parfois à l’occasion d’un stress ou d’un changement important
- Appréhensions continues concernant la vie quotidienne ( travail, famille , argent , santé , … ) avec surestimation des probabilités de survenue d événements négatifs mais néanmoins réalistes
- Contrairement au TOC il n’y a pas de lutte anxieuse contre ces inquiétudes
- Les cognitions anxieuses ont un caractère incontrôlable, à l’origine de troubles de l’attention et de la concentration
- Elles s’accompagnent de symptômes d’ Hypervigilance (insomnie, tension musculaire, réactivité accrue, fatigabilité, hyperactivité, agitation)
- Les patients ont souvent une longue histoire de troubles fonctionnels : céphalées, troubles digestifs, rachialgies, insomnie, ….
Psychopathologie psychodynamique de l’angoisse :
- Angoisse de castration : névroses
- Angoisse de séparation : border line, personnalités dépendante, carencée,
- Angoisse de morcellement : psychoses
Troubles obsessifs-compulsifs
- Début progressif dans l’enfance ou l’adolescence ; consultation souvent tardive ; aggravation avec le temps
- Deux types de symptômes, isolés ou associés
–Les Obsessions : Intrusion subite de pensées d’impulsions ou d’images inappropriées entraînant un inconfort notable du fait de leur caractère incontrôlable, anxiogène ou inacceptable
–Les Compulsions : Comportements, rituels ou actes mentaux (compter, prier) répétitifs que le sujet accomplit pour diminuer son anxiété
- Le patient reconnaît la nature pathologique de ses troubles mais égodystone: discordant avec le moi
- Les troubles interfèrent avec les activités du patient (> 1h /jour) sa vie affective (50% de célibataires) et sociale
- Fréquente association à la dépression
- Amélioration le plus souvent limitée
- Formes invalidantes liées à l’intensité des rituels « lenteur obsessionnelle primitive »
Les intrusions cognitives des « TAG » et des « TOC »
- Incontrôlables
- Idées, monologues intérieurs, inquiétudes banales
- Variables
- Réalistes, égosyntones
- Liées à l’expérience du moment
- Pas de résistance ou de lutte active
- Hyperactivité, évitement
- Incontrôlables
- Idées, images, impulsions, croyances
- Constantes
- Absurdes, égodystones
- Intrusives, involontaires, détachées du contexte
- Tentative de lutte, de neutralisation active
- Compulsions
Quelques phrases de patients souffrants de pathologie obsessionnelle :
- J’aime un peu le changement mais pas le bouleversement
- Mon frère, il donne 5 fois des coups de pieds dans ses pneus avant de monter en voiture
- Je suis persuadée qu’en touchant les aliments ou en respirant les vapeurs de cuisson, je prends des calories. Alors je me lave et relave les mains, pour faire disparaître les calories
- J’ai l’obligation de me souvenir d’oublier
- Autrefois j’étais indécis, mais à présent je n’en suis plus si sûr.
Personnalité hystérique
- Séduction, érotisation de la relation
- Théâtralisme
- Suggestibilité,
- Perturbations des conduites sexuelles
- Infantilisme
- Mythomanie
Conversions
- les accidents paroxystiques
1- attaques d’hystérie: la grande crise à la CHARCOT (forme actuelle tétanie/spasmophilie
2- crises convulsives, tétanie, diagnostic différentiel avec l’épilepsie
3- syncopes, là où le regard d’autrui est présent (foule, cinéma, théâtre, rue, grandes surfaces)…
4- léthargie: la belle au bois dormant
- Les troubles durables ou permanents
1- amnésie
2- paralysies, astasie/abasie
3- anesthésies ne suivant pas les zones d’innervation des racines nerveuses
4- hyperesthésie, par exemple douleur de tout un hémicorps (en l’absence de pathologie intracrânienne et notamment thalamique
5- troubles sensoriels : cécité, brouillard visuel, aphonie (transitoire chez la femme, plus massif chronique chez l’homme), surdité Hystérique de guerre et standardiste
Traitements des troubles anxieux
Traitement symptomatique de l’anxiété : la psychoéducation
- Informer, rassurer, écouter
- Rattacher les symptômes à leurs causes
- Favoriser la verbalisation des problèmes
- L’hygiène de vie, l’hygiène du sommeil
- Les techniques de relaxation corporelle
- Les techniques de contrôle respiratoire
- L’exposition aux situations anxiogènes
Traitement symptomatique de l’anxiété : abord pharmacologique
- Médications d’action rapide : benzodiazépines (Xanax, Lexomil, Temesta, Valium, Lysanxia…, antihistaminiques (Atarax)
- Médications d’action progressive : azapirones
(Buspar), antidépresseurs inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (Déroxat, Prozac, Séropram …) ou mixtes (Effexor, Anafranil, Tofranil, …) ou IMAO
Effets secondaires des benzodiazépines
- A court terme :
–Sédation, asthénie, confusion (altération de la mémoire à long terme)
–Incoordination motrice, ataxie, chutes
–Altération de la mémoire à court terme
- A long terme :
–Effets rebonds
–Syndrome de sevrage
–Abus de benzodiazépines, dépendance, addiction